Các bác sĩ thường gặp các trường hợp rối loạn đông máu phụ thuộc vào thuốc kháng vitamin K vì những lý do như vô tình sử dụng thuốc kháng vitamin K (VKA), sử dụng quá nhiều thuốc chống đông máu được kê đơn có tác dụng gián tiếp hoặc không được báo cáo về việc sử dụng thuốc kháng vitamin K do suy giảm trí nhớ và / hoặc các rối loạn tâm thần khác, thậm chí cố ý sử dụng chúng (cố gắng giết người hoặc tự sát). Vai trò vitamin K trong điều trị ngộ độc thuốc diệt chuột là gì? Tham khảo Những loại thuốc diệt chuột chứa độc tố làm chuột chết ngay sau khi ăn phải.
Rất khó chẩn đoán ngộ độc thuốc diệt loài gặm nhấm (coumarin, warfarin) qua đường ăn uống hoặc tai nạn nghề nghiệp. Bài viết này thảo luận về các loại rối loạn đông máu phụ thuộc vào vitamin K mắc phải. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa trên các tuyên bố của bệnh nhân trước khi khám phá thêm các nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin K. Ngay cả khi thiếu vitamin K bệnh lý không được xác định, điều trị y tế thích hợp và khẩn cấp là cần thiết: sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc các yếu tố cô đặc của phức hợp prothrombin, sử dụng các biện pháp điều trị vitamin K cùng với liệu pháp điều trị triệu chứng. Với chẩn đoán sớm và kê đơn liệu pháp thích hợp, tiên lượng sẽ thuận lợi.
Trừu tượng đồ họa
Lý do cho các trường hợp rối loạn đông máu phụ thuộc vào thuốc kháng vitamin K
Tệp bên ngoài chứa hình ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 40199_2017_175_Figa_HTML.jpg
Từ khóa: Vitamin K, Rối loạn đông máu mắc phải, Thuốc diệt loài gặm nhấm
Đi đến:
Lý lịch
Rối loạn đông máu phụ thuộc vitamin K khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong trường hợp dùng quá liều thuốc chống đông máu tác dụng gián tiếp được kê đơn bằng đường uống, còn được gọi là thuốc đối kháng vitamin K (VKA). Thiếu vitamin K có thể do thiếu hụt sinh tổng hợp trong đường ruột dẫn đến thiếu sinh khả dụng trong các tình huống bệnh lý khác nhau như: rối loạn vi khuẩn đường ruột do thuốc, đặc biệt là sau khi điều trị kháng sinh; bệnh ruột kèm theo tiêu chảy nặng; vàng da cơ học với acholia dẫn đến giảm hoặc không tiết mật trong đường ruột; sinh non của trẻ sơ sinh liên quan đến sự tổng hợp không bình thường của vitamin K trong đường ruột; bệnh gan nặng (loạn dưỡng cấp tính, viêm gan, xơ gan);1].
Các bác sĩ thỉnh thoảng gặp những trường hợp rối loạn đông máu phụ thuộc vitamin K có nguồn gốc khá khác nhau: không được báo cáo về việc sử dụng VKA ở bệnh nhân rối loạn tâm thần; vô tình sử dụng thuốc chống đông máu gián tiếp thay vì thuốc theo chỉ định khác; trong các trường hợp mất trí nhớ về già sử dụng VKA quá mức; say với chất độc diệt loài gặm nhấm có chứa VKA; các trường hợp sử dụng VKA bất hợp pháp với mục đích giết người hoặc tự sát. Mặc dù những trường hợp như vậy không thường xuyên, các bác sĩ có thể mô tả các báo cáo tương tự từ kinh nghiệm cá nhân của họ.
Mục đích của bài báo này là thực hiện một tổng quan tài liệu kỹ lưỡng liên quan đến tất cả các loại đông máu nhân tạo phụ thuộc vào vitamin K và trình bày các trường hợp lâm sàng đại diện từ thực hành y tế.
Đi đến:
Vitamin đông máu – vitamin K
Những quan sát đầu tiên về hoạt động của vitamin K, cụ thể là chảy máu ồ ạt vào mô dưới da, cơ và các cơ quan khác, được quan sát vào những năm 1920 và 1930 ở động vật (gà và chim) được nuôi bằng thức ăn thiếu cholesterol / chất béo. Sau đó cho ăn với các sản phẩm thực vật có tác dụng chữa bệnh. Trong cùng thời gian đó, một đợt bùng phát dịch bệnh trên bò (“bệnh của cỏ ba lá ngọt”) ở miền bắc hoa Kỳ và Canada được phát hiện có liên quan đến việc tiêu thụ thức ăn ủ chua từ Melilotus (cỏ ba lá ngọt) của các động vật lâm sàng. các dấu hiệu giống với bệnh xuất huyết ở gà đã được mô tả trước đây [ 2 , 3]. Năm 1939, một nhóm các nhà nghiên cứu, dưới sự giám sát của nhà khoa học Thụy Sĩ Karrer, lần đầu tiên tách vitamin K1 từ cây cỏ linh lăng ( Medicago sativa ), dưới tên hóa học là phylloquinone, là một xeton thơm đa vòng hòa tan trong chất béo, ổn định. để không khí và độ ẩm nhưng bị phân hủy dưới ánh sáng mặt trời. Cùng năm đó, các nhà hóa sinh người Mỹ Binkley và Doisy đã tìm cách cô lập từ bột cá hư hỏng vitamin K2 hoặc menaquinone có đặc tính chống xuất huyết tương tự như vitamin K1, nhưng với đặc điểm hấp thụ khác nhau và phạm vi hoạt động phức tạp hơn. Ngoài các Vitamin K tự nhiên (K1 và K2), có một số dẫn xuất naphthoquinone, được thu nhận tổng hợp và có tác dụng chống đông máu tương tự (Vitamin K 3 –K 7).
Không phải trước năm 1939, các tinh thể của dicumarol, một chất hóa học tự nhiên có nguồn gốc thực vật và nấm kết hợp, đã được phân lập. Dicumarol là một dẫn xuất của coumarin, một chất có vị đắng nhưng có mùi ngọt do thực vật tạo ra không ảnh hưởng đến quá trình đông máu, nhưng khi được một số loài nấm biến đổi trong thức ăn hoặc thức ăn bị mốc, thành dicoumarol hoạt động, có ảnh hưởng đến quá trình đông máu. , và được phát hiện trong cỏ khô cỏ ba lá ngọt ướt ẩm mốc, là nguyên nhân gây ra bệnh chảy máu tự nhiên ở gia súc.
Vitamin K thuộc nhóm vitamin ưa béo và kỵ nước. Vitamin K tham gia vào quá trình cacboxyl hóa dư lượng axit glutamic trong chuỗi polypeptit của một số protein nhất định để tạo thành axit gamma-cacboxy glutamic (gốc Gla). Gla-gốc, là một phần của Gla-protein, đóng một vai trò quan trọng trong một số hoạt động sinh học, chẳng hạn như đông máu, chuyển hóa xương, hình thành mô liên kết và hoạt động của thận. Loại vitamin nói trên tham gia vào quá trình hấp thụ canxi do hai nhóm cacboxyl tự do của các gốc Gla tạo điều kiện cho canxi tương tác với Vitamin D. Có cấu trúc protein trong tim và phổi, chỉ có thể được tổng hợp khi có sự tham gia của vitamin. K
Lý do thiếu Vitamin K ở người có thể khác nhau (Hình. 1). Trong thực hành lâm sàng hiện nay, rất hữu ích để xác định nguyên nhân gây rối loạn đông máu trước khi điều trị thích hợp.
Tệp bên ngoài chứa hình ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 40199_2017_175_Fig1_HTML.jpg
Hình 1
Vitamin K deficiency
Dùng quá liều thuốc chống đông máu của hành động gián tiếp
Một số dẫn xuất của coumarin, chẳng hạn như 4-hydroxy coumarin, có đặc tính chống đông máu tương tự. Loại thuốc đầu tiên được phát hiện từ nhóm thuốc chống đông máu gián tiếp là dicumarol và nó đã được cấp bằng sáng chế vào năm 1941. Thuốc chống đông máu giống Coumarin cũng được sử dụng làm chất độc cho động vật gặm nhấm. Warfarin, được tổng hợp và đăng ký làm chất độc cho động vật gặm nhấm ở Hoa Kỳ vào năm 1948 đã nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi [ 2 ]. Ngay sau đó, vào năm 1951, warfarin đã được sử dụng trong một nỗ lực tự sát của một lính nghĩa vụ quân đội Hoa Kỳ, người, trong bệnh viện, đã được sử dụng cùng với Vitamin K như một loại thuốc giải độc cụ thể [ 2]. Theo thời gian, loài gặm nhấm đã phát triển khả năng kháng warfarin và một số dẫn xuất coumarin tác dụng kéo dài (được gọi là thuốc chống đông máu superwarfarin, chẳng hạn như brodifacoum, diphenadione, chlorophacinone và bromadiolone) đã được phát triển. Đồng thời warfarin như thuốc chống đông máu gián tiếp đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Ở cấp độ phân tử, khi một bệnh nhân dùng warfarin, nồng độ prothrombin và các yếu tố VII, IX và X do gan hình thành trong huyết tương bắt đầu giảm, cho thấy rằng warfarin ngăn chặn sự tổng hợp ở gan của các phân tử này. Đồng thời, quá trình tổng hợp hai chất chống đông máu sinh lý – protein C và S – bị chặn lại. Warfarin cạnh tranh với Vitamin K, do đó ngăn chặn hoạt động của Vitamin K. Vitamin K cần thiết cho quá trình cacboxyl hóa ở giai đoạn cuối cùng của quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu nói trên. Thông qua nhóm cacboxylic, các yếu tố đông máu liên kết với canxi, và thông qua canxi với photpholipit và yếu tố Xa. Sau đó là cần thiết cho quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin. Khi bắt đầu sử dụng warfarin, quá trình đông máu không bị chặn ngay lập tức, vì có một “kho” prothrombin lưu hành và các yếu tố đông máu liên quan. Tác dụng tối đa của thuốc xuất hiện trên 3thứ – 5 ngày ngày từ đầu của chính quyền của mình và kết thúc 3-5 ngày kể từ ngày chấm dứt. Tương tự, các triệu chứng của K-hypovitaminosis phát triển liên tiếp, tùy thuộc vào thời gian bán hủy của các yếu tố đông máu liên quan, bắt đầu từ sự giảm hoạt động của yếu tố VII (thời gian bán hủy 4 giờ), sau đó là hoạt động của yếu tố IX và X, và cuối cùng là prothrombin hoạt động giảm trong 3–4 ngày. Theo trình tự tương tự, việc phục hồi mức độ đông máu đạt được sau khi bù đắp sự thiếu hụt Vitamin K (Hình. 2).
Tệp bên ngoài chứa hình ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 40199_2017_175_Fig2_HTML.jpg
Hình 2
Cơ chế hoạt động của Warfarin và acenocoumarol
Theo cấu trúc hóa học của chúng, thuốc chống đông máu có tác dụng gián tiếp được phân thành ba nhóm (Hình. 3):
✓ dẫn xuất của monocoumarine (warfarin, acenocoumarol);
✓ dẫn xuất coumarin (ethyl biscoumacetate);
✓ dẫn xuất của indandione (phenindione)
Tệp bên ngoài chứa hình ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 40199_2017_175_Fig3_HTML.jpg
Mở trong một cửa sổ riêng
Hình 3
Cấu trúc hóa học của thuốc chống đông máu tác động gián tiếp
Các dẫn xuất indandione có tác dụng chống đông máu giống như coumarin nhưng thường gây ra các tác dụng phụ như tác dụng độc gan và các biểu hiện trên da. Đây là lý do tại sao các dẫn xuất indandione thường được kê đơn cho những bệnh nhân có phản ứng dị ứng với các dẫn xuất coumarin. Các lựa chọn thay thế cho warfarin là thuốc chống đông máu đường uống, chẳng hạn như chất ức chế thrombin trực tiếp dabigatran [ 4 ] và chất ức chế trực tiếp Yếu tố Xa – rivaroxaban [ 5 ] và apixaban [ 6 ].
Liều ban đầu của warfarin là 5 mg / ngày, và lịch trình dùng thuốc được cá nhân hóa thêm tùy thuộc vào thời gian prothrombin và / hoặc tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). Xác định kiểu gen của CYP2C9 và VKORC1 có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh liều lượng warfarin [ 7 ]. Nói chung, liều warfarin nên giảm hoặc thậm chí ngừng, theo dõi INR nên thường xuyên hơn và bệnh nhân nên được kiểm tra sự hiện diện của các triệu chứng chảy máu và hồng cầu trong nước tiểu. Nguy cơ xuất huyết tăng đều khi INR tăng: ở giá trị
Một số cách tiếp cận được thực hiện trong các trường hợp INR tăng cao tùy thuộc vào giá trị INR và tình trạng xuất huyết của bệnh nhân. Thông thường INR thấp có nghĩa là bất thường Yếu tố IX (được xác định bằng thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt – APTT), nhạy cảm với sự thiếu hụt yếu tố đông máu hoặc các tình trạng dễ bị chảy máu (ví dụ như bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ăn mòn, v.v.) [ 8 – 12 ] (Hình. 4).
Tệp bên ngoài chứa hình ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 40199_2017_175_Fig4_HTML.jpg
Hình 4
Các phương pháp điều trị liên quan đến việc sử dụng Vitamin K
Trong những ngày đầu tiên dùng warfarin, huyết khối lớn có thể phát triển kèm theo hoại tử da và hoại tử chân tay. Trong trường hợp này, protein C đóng một vai trò quyết định, vì nó là protein cạn kiệt đầu tiên, do đó có khả năng dẫn đến sự gia tăng nghịch lý của tiểu phân prohtrombotic. Để tránh hiện tượng này, khuyến cáo sử dụng đồng thời warfarin với heparin khi bắt đầu điều trị [ 13 , 14 ].
Việc sử dụng quá liều VKA hay còn gọi là “chảy máu coumarinic nhân tạo” thường được trình bày trong thực hành lâm sàng và dễ dàng xử lý khi phân tích các xét nghiệm thích hợp trong phòng thí nghiệm và các tuyên bố của bệnh nhân được coi là rất quan trọng [ 15 – 17 ].
Ngoài thuốc chữa bệnh cho người, warfarin cũng được ứng dụng trong vệ sinh gia đình. Một số hóa chất khác nhau được sử dụng làm chất diệt loài gặm nhấm (RDs, nhóm zoocid), chẳng hạn như nhôm và kẽm phosphide, asen, thallium, strychnine, bari carbonicum, cùng với các chất chống đông máu gián tiếp [ 18 ]. Các RD được sử dụng rộng rãi nhất là 1,3-indandiones và 4-hydroxy coumarin lớp. Chúng hoạt động có chọn lọc như thuốc chống đông máu.
Phần lớn các RD hiện đại có hành động mãn tính là thuốc chống đông máu gián tiếp – thuốc đối kháng vitamin K. Về nguyên tắc chung, chúng không hòa tan trong nước, nhưng chúng cũng hòa tan trong dung môi hữu cơ; chúng không phân hủy sinh học và chúng có các đặc tính tích lũy thú vị khi chúng tập trung với số lượng nhỏ trong mô của động vật cho đến khi đạt được liều lượng gây chết người. Cơ chế hoạt động của phần lớn RD là ức chế Vitamin K tham gia vào quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu. Thông thường, sự khởi đầu của các triệu chứng lâm sàng thay đổi từ 3 đến 5 ngày kể từ lần tiếp xúc RD đầu tiên do dự trữ tự nhiên của Vitamin K cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu. Quá trình tổng hợp Vitamin K dần dần dẫn đến sự phát triển của hội chứng xuất huyết nặng, dẫn đến cái chết của động vật.19 ]. Bả được chuẩn bị trước với chất độn trung tính được sơn các màu khác nhau để nhận biết bằng mắt thường. Ngoài ra, để ngăn ngừa ngộ độc vô tình cho người và vật nuôi, chất đắng (Bitrex) được thêm vào. Các chất AS của các chất diệt loài gặm nhấm này và các chế phẩm thương mại đậm đặc có khả năng hấp thụ qua da cao được xếp vào nhóm nguy hiểm cấp cao hơn như chất gây ung thư, chất độc sinh sản và chất gây đột biến [ 19 ]. Các chế phẩm có bán trên thị trường khác được phân loại vào các nhóm nguy cơ ít nghiêm trọng hơn đối với tác dụng trên da (kích ứng và nhạy cảm) và tác động gây kích ứng của chúng trên màng nhầy của mắt.
Thuốc chống đông máu thế hệ đầu tiên (warfarin RD) có tác dụng chậm (làm chết động vật gặm nhấm chậm trong một tháng) và cần nhiều lần áp dụng lặp lại (từ 3 đến 6 lần). Thời gian khử phân phối chậm trễ 15–20 ngày, đôi khi một tháng.
Thuốc chống đông máu thế hệ thứ hai – superwarfarins (brodifacoum, bromadiolone, flocumafen, difetialon và difenacoum) hoạt động nhanh hơn: cái chết của động vật xảy ra trong 4–10 ngày với một lần tiêu thụ mồi. Superwarfarin được phát triển để kiểm soát động vật gặm nhấm kháng lại tác dụng của warfarin. Không giống như warfarin, dễ bị loại bỏ khỏi cơ thể, superwarfarin tích tụ trong gan và thận sau khi tiêu thụ.
Sự tiếp xúc của người lao động và người dân với các hoạt chất và dạng thương mại của RD có thể xảy ra trong các giai đoạn chuẩn bị và sử dụng khác nhau, có tính đến hành động tích lũy và thời gian tồn tại lâu dài của chúng trong môi trường khoảng 157 ngày. Thông thường trong các trường hợp say được mô tả trong tài liệu, việc tiếp xúc với các tác nhân RD diễn ra sau khi sử dụng chúng tại nhà, tại nơi làm việc hoặc tiếp xúc trực tiếp với các chất RD có trong các chất khác [ 20 – 23 ]. Trong một số trường hợp cá biệt, ngộ độc là một phần của các nỗ lực tự sát [ 24 ]. Ngoài ra, các trường hợp ngộ độc superwarfarin ở bệnh nhân bị rối loạn tâm thần trong cơn khủng hoảng muốn tự sát thường được mô tả [ 25 ].
Ngộ độc thường được phân loại là do dự tính trước, ngẫu nhiên và không rõ nguyên nhân [ 26 ]. Nhiễm độc RD ở người rất hiếm so với các chất độc hại khác, nhưng vẫn tiếp tục gia tăng [ 27 – 29 ]. Năm 1988 tại Hoa Kỳ, 5133 trường hợp ngộ độc superwarfarin đã được ghi nhận do vô tình sử dụng, cố gắng tự tử và các triệu chứng rối loạn tâm thần (Hội chứng Munchausen), trong khi năm 1995 số trường hợp tăng lên 13423 [ 30 ]. Ngoài ra, trong năm 2004, hơn 16000 trường hợp ngộ độc RD, trong số đó có 15000 trường hợp ở trẻ em, đã được ghi nhận tại Hoa Kỳ [ 26]. Vào năm 2015, dữ liệu về các vụ ngộ độc thuốc diệt chuột có chứa chất đông tụ gián tiếp ở Hoa Kỳ trong khoảng thời gian 25 năm đã được công bố. 315951 trường hợp đã được kiểm tra, trong đó gần 90% đối tượng là trẻ em phù hợp với các số liệu công bố khác [ 31 ]. Các đường dùng ngẫu nhiên khác nhau đã được xác định: uống, hít, trong da và các đường khác. Chỉ có 2% trường hợp hội chứng xuất huyết và kết cục tử vong được quan sát [ 32 ].
Trong một nghiên cứu thú vị khác, 31 trường hợp ngộ độc superwarfarins (19 nam và 12 nữ), với độ tuổi trung bình 48 tuổi (từ 2 đến 88 tuổi) đã được báo cáo: brodifacoum ( n = 21), flocumafen ( n = 5), bromodiolone ( n = 2), coumatetralyl ( n = 1) có liên quan trong khi 2 trường hợp không rõ nguồn gốc. 13 bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, bao gồm rối loạn trầm cảm ( n = 5), sa sút trí tuệ ( n = 5) và suy giảm nhận thức ( n = 1). Theo báo cáo của các bệnh nhân, 11 bệnh nhân (35,5%) đã dùng thuốc có thể tăng cường chất đối kháng Vitamin K, bao gồm cả thuốc chống trầm cảm ( n = 6); thuốc chống viêm không steroid ( n = 3); chất phân tách ( n = 3) và thuốc kháng axit (cimetidine, ranitidine, n = 2). Hai bệnh nhân lạm dụng liệu pháp thảo dược nhưng không ai được chẩn đoán mắc bệnh rối loạn gan. Mười bệnh nhân vô tình bị tác động của chất diệt loài gặm nhấm, trong khi 21 bệnh nhân sử dụng chất diệt loài gặm nhấm để tự tử và 11 bệnh nhân bị ngộ độc chất diệt loài gặm nhấm trong tình trạng say rượu (35,5%). Trong tình trạng nghiện rượu, thời điểm say sẽ làm tăng cường rối loạn đông máu và ảnh hưởng đến tính nhạy cảm di truyền với warfarin [ 33]. Trong số 31 đối tượng chỉ có một bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết (máu tụ và tiểu máu). Tuy nhiên, 11 trong số 31 bệnh nhân (35,5%) được chẩn đoán với các rối loạn xét nghiệm điển hình của ngộ độc VKA [ 34 ].
Các vụ án hình sự liên quan đến chứng đông máu phụ thuộc K có thể được tìm thấy trong tài liệu từ những năm 1970-80, nơi VKA được sử dụng làm thuốc hoặc thuốc diệt chuột có chứa VKA được sử dụng với mục đích giết người hoặc tự sát [ 35 – 37 ].
Trong một đánh giá về các trường hợp và nỗ lực tự tử bằng cách sử dụng chất diệt loài gặm nhấm ở Nam Tư từ năm 1968 đến năm 2000, 88 trường hợp đã được mô tả bằng cách sử dụng Zn phosphide hoặc thuốc diệt chuột có chứa VKA [ 38 ]. Học sinh tiểu học, những người sử dụng rượu quá mức và bệnh nhân trầm cảm tâm thần, rối loạn thần kinh và rối loạn tâm thần khác đã được xác định. Phụ nữ nhạy cảm hơn nam giới với các nỗ lực tự tử bằng cách sử dụng thuốc diệt chuột.
Ngay cả một liều superwarfarin, mạnh gấp 100 lần warfarin, cũng có thể gây ra các dấu hiệu ngộ độc với hậu quả nặng nề kịp thời; thậm chí 1 mg superwarfarin có thể dẫn đến rối loạn đông máu do thiếu Vitamin K [ 39 ]. Superwarfarin có thể gây rối loạn đông máu kéo dài từ vài tuần đến vài tháng [ 39 , 40 ].
Tình trạng ngộ độc RD được đặc trưng bởi hội chứng xuất huyết (xuất huyết trên da, xuất huyết mũi, phân có máu, tiểu máu, khạc ra máu), suy nhược, xanh xao, khó thở, chán ăn, nôn, ngất, đau bụng. Đái máu là một trong những dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất của ngộ độc superwarfarin [ 39 ]. Một số nhà nghiên cứu cũng mô tả sự hiện diện của rối loạn đông máu xuất huyết liên quan đến đông máu nghịch lý ở khu vực cây thạch tùng trái (rõ ràng là liên quan đến sự thiếu hụt protein chống đông máu tự nhiên C) [ 34 , 41 ].
Việc chẩn đoán rối loạn đông máu do superwarfarin rất khó khăn vì tác nhân gây độc rất khó xác định và các dấu hiệu lâm sàng ban đầu không phải lúc nào cũng đặc hiệu [ 23 ]. Chẩn đoán dựa trên lời kể của bệnh nhân, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm máu để tìm thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm protein huyết, tăng phosphatase kiềm và tăng men gan vừa phải. Ngoài ra, biểu đồ đông máu có thể cho thấy sự gia tăng INR, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt (A-PPT) và giảm nồng độ các yếu tố đông máu II, VII, IX và X.
Khi bệnh nhân bị rối loạn đông máu không rõ nguyên nhân xuất hiện tại các khoa cấp cứu, cần chẩn đoán phân biệt giữa ngộ độc warfarin, hội chứng đông máu lan tỏa nội mạch (DIC), celiocele nặng kèm theo kém hấp thu, thiếu vitamin K hoặc tiếp xúc với bệnh lý ức chế đông máu [ 23 , 42 ]. Trong chẩn đoán phân biệt rối loạn đông máu với cơ sở bất thường về gan, cần tính đến thực tế là bệnh gan có thể làm giảm không chỉ các yếu tố phụ thuộc K mà còn cả yếu tố V không phụ thuộc vào Vitamin K, một quan sát giúp đơn giản hóa sự phân biệt giữa các dạng gan và không gan của hội chứng xuất huyết [ 43 ].
Sự hiện diện của superwarfarin có thể được chứng minh bằng việc sử dụng phương pháp sắc ký lỏng [ 44 , 45 ], nhưng tiếc là nhiều trung tâm chăm sóc sức khỏe không tiếp cận được với các Công Nghệ này và đây là lý do tại sao sử dụng liều cao thuốc ức chế Vitamin K trong trường hợp nghi ngờ RD ngộ độc được khuyến cáo [ 26 ]. Trong tài liệu, phần lớn các trường hợp ngộ độc không có dấu hiệu của bệnh lý còn sót lại xuất hiện, ngay cả trong những trường hợp nghiêm trọng. Tử vong và các biến chứng nghiêm trọng khác rất hiếm [ 28 , 31 ]. Chỉ có 8 (0,08%) trường hợp tử vong được ghi nhận trong số 79025 trường hợp ngộ độc superwarfarin được báo cáo trong khoảng thời gian 8 năm. Trong một đánh giá được công bố về 24 trường hợp ngộ độc brodifacoum, 6 (25%) người đã chết sau khi nhiễm độc cấp tính [46].
Hướng dẫn xử lý ngộ độc superwarfarin thường do Trung tâm Chống độc Quốc gia cung cấp và có thể bao gồm, tùy thuộc vào bản chất và phân loại nguy cơ của AS và việc chuẩn bị, hydrat hóa và / hoặc sử dụng dung dịch thuốc tím (1: 5000, 1: 10000 ), gây nôn, dùng than hoạt tính và thuốc tẩy muối (20–25 g natri sulfat trong một cốc nước), sử dụng Vitamin K 1 hoặc K 3 làm thuốc giải độc, rửa sạch da và mắt bằng nước hoặc 2% dung dịch natri bicarbonat và nhỏ mắt 1-2 giọt dung dịch sulfacyl natri (albucid) 30%. Tầm quan trọng của việc điều trị cụ thể với tác nhân gây độc cũng đã được đề cao trong tài liệu [ 38]. Ngộ độc Zn phosphide cần rửa dạ dày bằng dung dịch natri bicarbonat và dùng than hoạt tính, thuốc nhuận tràng hoặc thuốc lợi tiểu. Trong trường hợp ngộ độc VKA nên điều trị rối loạn đông máu phụ thuộc K. Điều quan trọng nhất đối với bác sĩ khi chẩn đoán rối loạn đông máu do superwarfarin gây ra là loại trừ việc sử dụng thuốc có chủ ý để tự sát hoặc giết người [ 47 ]. Vì thời gian bán hủy của warfarin là 17 giờ, việc sử dụng các chế phẩm Vitamin K (phức hợp prothrombin cô đặc) và / hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh cho phép điều chỉnh INR. Mặt khác, trong những trường hợp ngộ độc bởi superwarfarin với thời gian bán thải khoảng 69 ngày, sau khi ngừng điều trị bằng Vitamin K INR tăng trở lại.
Trong phần lớn các trường hợp, bệnh nhân bị Hội chứng Munchausen tự làm tổn hại cơ thể để mô phỏng xuất huyết [ 48 ]. Có những trường hợp được ghi nhận khi những bệnh nhân này dùng cả thuốc đối kháng Vitamin K bằng đường uống và thuốc độc đối với loài gặm nhấm có chứa chất đối kháng Vitamin K [ 36 , 49 , 50 ] để mô phỏng hội chứng xuất huyết.
Hội chứng Munchausen do Proxy (MSBP) là một loại rối loạn phân biệt khi cha mẹ hoặc những người có quyền giám hộ của người khác, thường là phụ nữ, cố tình gây ra hoặc tưởng tượng về tình trạng bệnh cho một đứa trẻ hoặc một người lớn dễ bị tổn thương, để yêu cầu hỗ trợ y tế [ 51 – 53 ]. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất liên quan đến MSBP là chảy máu, tiêu chảy, nôn mửa, ngộ độc, nhiễm trùng, khó thở, sốt, dị ứng và Hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh [ 54 ]. Các trường hợp trẻ em phụ thuộc K bị rối loạn đông máu do người thân gây ra cũng được báo cáo [ 55 ].
Vì thực tế không thể phân tích tiền sử bệnh nhân từ những bệnh nhân mắc Hội chứng Munchausen, điều trị thích hợp nên được chẩn đoán ngay lập tức với rối loạn đông máu phụ thuộc K mà không cần đợi kết quả máu của định nghĩa thuốc diệt chuột
